แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดยราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
โดยความร่วมมือจาก สมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย
บาดเจ็บที่ศีรษะ ( Head Injury )
บทนำ
การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุตายที่สำคัญที่สุดของผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทุกประเภท จากสถิติของกองสถิติสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ในปี 2535 มีผู้ป่วยทั่วประเทศที่เสียชีวิตจากอุบัติเหตุและสารพิษทั้งสิ้น 27,811 คน เป็นผู้เสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่ศีรษะสูงถึง 11,113 คน และมีผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ จากอุบัติเหตุทางการจราจร เป็นจำนวนถึง 174,344 คน ซึ่งจะเห็นว่าเป็นจำนวนผู้ป่วยที่สูงมาก และมีแนวโน้มจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ สำหรับการอภิบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะให้ได้ผลดีขึ้นนั้น การตรวจวินิจฉัยและการรักษา จำเป็นต้องทำอย่างเร่งด่วนและเหมาะสม และต้องการความรู้ความชำนาญ และประสบการณ์ของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ อีกทั้งอุปกรณ์ที่เหมาะสม เพื่อให้มีการปรับปรุงพัฒนาการอภิบาลผู้ป่วยดีขึ้น
ทางสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทยและราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย จึงได้จัดทำแนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น เพื่อให้ผู้ให้การรักษาพยาบาล ปฏิบัติตามแนวทางที่เสนอแนะนี้ ซึ่งจะก่อให้เกิดมาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ และสิ่งสำคัญคือสามารถตรวจสอบและปรับปรุงพัฒนาได้ อย่างไรก็ตาม แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะไม่ใช่คัมภีร์ที่ต้องปฏิบัติตามเสมอ แต่เป็นเพียงแนวคิด ที่ประมวลจากผู้รู้และมีประสบการณ์ทางประสาทศัลยศาสตร์ ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงแก้ไขได้ ตามกาลเวลาและสภาวะที่เหมาะสม
แนวทางการรักษาพยาบาลนี้จัดทำขึ้นโดยคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยศาสตร์แต่ละสาขาได้ร่วมกันให้ความคิดเห็น ร่าง แก้ไข และสรุป จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์หลัก เพื่อให้ศัลยแพทย์และแพทย์ทั่วไป ได้ใช้เป็นหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านศัลยกรรมที่พบบ่อย และ/หรือมีความสำคัญ กับเป็นการเพิ่มพูนความรู้ให้ทันต่อยุคสมัย เพื่อให้การรักษามีมาตรฐาน เขียนในลักษณะของ managed care guideline มิใช่ตำรา คณะผู้จัดทำประกอบด้วย พล.อ.ท.นพ.กิตติ เย็นสุดใจ เป็นประธาน พ.อ.นพ.วิบุล สัจกุล ศ.นพ.วิวัฒน์ วิสุทธิโกศล รศ.นพ.สมบูรณ์ บุญเกษม ศ.นพ.ธนิต วัชรพุกก์ ศ.นพ.พิชัย บุณยะรัตเวช นพ.สุขวัฒน์ วัฒนาธิษฐาน พอ.นพ.พร้อมพงษ์ พีระบูล ซึ่งเป็นผู้แทนกลุ่มศัลยแพทย์เฉพาะทางแต่ละสาขาเป็นกรรมการ ศ.นพ.สุทธิพร จิตต์มิตรภาพ เป็นเลขานุการและบรรณาธิการ
ความหมาย
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกายแล้วก่อให้เกิดความบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ และ สมอง กับเส้นประสาทสมอง (Head injury mean complex mechanical loading to the head and / or the body that cause the injuries to the scalp and skull and brain and cranial nerve)
การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (severity of head injury)
แนะนำให้ใช้คะแนนของ Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นหลักในการแบ่งความรุนแรง ดังต่อไปนี้
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS = 13-15
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS < 8
สำหรับรายละเอียดวิธีการคิดคะแนน GCS ดูจาก Appendix I
แนวทางการเลือกตรวจวิเคราะห์ (Investigation) ที่เหมาะสม
เพื่อให้แพทย์ผู้ดูแลรักษาได้เลือกวิธีการ investigation ที่เหมาะสม ไม่มากเกินความจำเป็น ขณะเดียวกันก็ไม่ละเลยจนอาจเกิดผลเสียแก่ผู้ป่วย มีข้อควรพิจารณาสำหรับการเลือกตรวจแต่ละชนิดดังนี้
การตรวจทางรังสีวิทยา (radiological evaluation)
ที่สำคัญได้แก่ การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ (skull X-ray) มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
- Loss of consciousness or amnesia at any time
- Abnormal neurological symptoms and signs
- Suspected penetrating injury
- Suspected skull fracture
- Evidence of basilar skull fractures
ในรายที่พิจารณาว่าจะส่งตรวจด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) แล้ว อาจไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
การตรวจสมองด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (computerized tomography (CT) scan)
การตรวจมีประโยชน์มาก แต่ก็มีค่าใช้จ่ายสูง ดังนั้นให้เลือกตรวจในรายต่อไปนี้ คือ
- All moderate and severe head injury
- Mild head injury with herniation syndrome
- During observation CT is indicated or repeated in the following conditions
- Deterioration of consciousness (GCS ลดลง 2 หรือมากกว่า)
- Development of pupillary asymmetry or hemiparesis
- Cushing response (ความดันโลหิตสูงขึ้น แต่ชีพจรเต้นช้าลง)
- Worsening neurological sign and symptom
นอกจากนั้น ยังแนะนำให้เลือกใช้วิธีตรวจนี้ในรายที่มี
- Depressed skull fracture
- Focal neurological deficit
- Penetrating cranial injury
- Evidence or basilar skull fracture
การตรวจด้วยคลื่นสะท้อนในสนามแม่เหล็ก MRI (Magnetic resonance imaging) ของสมอง
เนื่องจากการตรวจวิธีนี้ ต้องใช้เวลาในการตรวจนาน และอาจมีผลต่อเครื่องช่วยชีวิตต่างๆ ที่ใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเฉียบพลันขณะทำการตรวจ ดังนั้น จึงไม่มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเฉียบพลัน แต่จะมีประโยชน์ในบางกรณีที่การตรวจด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่สามารถบ่งบอกพยาธิสภาพได้ในขณะที่ผู้ป่วยมีสภาพไม่ดี
การถ่ายภาพรังสีของกระดูกสันหลังส่วนคอ (Radiographic cervical spine evaluation) มีข้อบ่งชี้ในรายต่อไปนี้
- มีอาการปวดคอ หลังได้รับบาดเจ็บ
- Posterior cervical spine tenderness
- Limitation of active movement of neck
- มีอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บต่อไขสันหลังและเส้นประสาทสันหลัง (spinal cord or nerve roots injury)
- ในรายที่ความรู้สึกตัวไม่ดีเพียงพอ ที่จะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอได้ แต่มีลักษณะการบาดเจ็บหรือมีพยาธิสภาพที่สงสัยว่าอาจมีบาดเจ็บ
วิธีการถ่ายภาพรังสีของกระดูกสันหลัง C-Spine ให้ถ่ายในท่า cross table lateral view with arms traction ส่วนการถ่ายภาพท่าอื่น ๆ เลือกทำเป็นราย ๆ ในรายที่สงสัยพยาธิสภาพในบางตำแหน่ง
แนวทางในการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บต่อศีรษะ การดูแลรักษาในห้องฉุกเฉิน ประกอบด้วย
- การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway and respiratory support) ผู้ป่วยที่มี GCS < 8 ทุกรายต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจ (intubated and assisted ventilation)
- การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension- systolic blood pressure < 90 mmHg) ต้องหลีกเลี่ยงภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia และแก้ไขภาวะดังกล่าวถ้าเกิดขึ้นอย่างทันที
- ภาวะบาดเจ็บร่วมอื่น ๆ ที่อาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น tension pneumothorax, cardiac temponade, hypovolemic shock ต้องพยายามวินิจฉัยให้ได้ และให้การรักษาอย่างทันท่วงที
- การตรวจประเมินทางประสาทวิทยา (neurological evaluation) โดยเฉพาะการตรวจว่ามีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งต้องรีบหาสาเหตุและแก้ไข
- ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย ต้องทำ neck immobilization ไว้จนกว่าจะตรวจสอบดูแล้วว่าไม่มีภาวะบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ เพราะอาจเกิดอันตรายถึงแก่อัมพาตหรือเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ระมัดระวัง
เกณฑ์สำหรับการรับเป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ (Criteria for admission or observation in head injury)
การรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะเข้าเป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการให้ใช้เกณฑ์ต่อไปนี้คือ
ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาโดยการผ่าตัด (Indications for surgical treatment)
- Clinical syndromes of herniation with and without CT scan show corresponding mass effect
- Moderate and severe head injury with CT scan show significant mass effect * ( ดูรายละเอียดใน appendix 3)
- Clinical syndromes of increase intracranial pressure with CT scan show significance mass effect
- Compound depressed skull fracture
- Penetrating cranial injury
- Close depressed skull fracture * (appendix 4)
- Optic nerve compression * (appendix 5)
- Post traumatic hydrocephalus
- Persistent CSF rhinorrhea and otorrhea (over 2 weeks)
การส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อ (Refer and Transfer)
- ควรให้การรักษาเบื้องต้นก่อนส่งมาโรงพยาบาล (Pre-hospital care) ซึ่งจะช่วยให้การขนส่งผู้ป่วยเป็นไปอย่างรวดเร็วและปลอดภัย
- มีการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่กู้ภัยหรือเจ้าหน้าที่พยาบาล ณ จุดเกิดเหตุให้มีความรู้ความสามารถ
- เจ้าหน้าที่ควรต้องมีความสามารถในการดูแลสิ่งต่อไปนี้คือ
- ดูแลทางเดินหายใจ Airway ไม่ให้ติดขัด
- ให้ผู้ป่วยได้รับอ็อกซิเจนอย่างเพียงพอ
- ให้น้ำเกลือในระยะเริ่มต้น
- Stabilization กระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนหลัง
- Identifying and stabilizing extracranial injury
- ประเมินภาวะความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเมื่อแรกพบ และการเปลี่ยนแปลง
- การลำเลียงผู้ป่วยจากจุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาล
- ทำการติดต่อล่วงหน้ากับโรงพยาบาลที่จะรับส่งต่อรวมทั้งการเตรียมบุคลากร
- Patient stabilized and monitored
- Appropriate equipment
- Appropriate medical personnel
- การส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลหนึ่งไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาต่อเนื่อง ตลอดจนถึงขีดความสามารถในการตรวจวิเคราะห์และผ่าตัดรักษา ทำเช่นเดียวกันคือ แก้ไขสภาพทั่วไปของผู้ป่วย พร้อมทั้งบันทึกความรู้สึกตัว การตรวจระบบประสาท ที่ตรวจพบในขณะรับผู้ป่วย และการเปลี่ยนแปลง
การดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะพักฟื้น อาศัยหลักของเวชศาสตร์ฟื้นฟู ซึ่งประกอบด้วย
- เวชศาสตร์ฟื้นฟูในโรงพยาบาล
- เวชศาสตร์ฟื้นฟู เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อน (ในระบบประสาท และในอวัยวะอื่น) จากผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ อาทิ เช่น การทำเวชศาสตร์ฟื้นฟูของปอด เพื่อรักษาหรือป้องกันปอดบวม เป็นต้น
- เวชศาสตร์ฟื้นฟู เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพและจิตใจ ให้สามารถกลับไปสู่การทำงานหรือดำเนินชีวิตในสังคม
- เวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังจากออกจากโรงพยาบาล (outpatient) ทั้งนี้ เรื่องของระยะเวลา และความจำเป็นต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ โดยต้องเป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด
ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในระยะหลัง ภายหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ
- Skull defect: Rationale cerebral protection and appearance indications for cranioplasty
- Defect from growing skull fracture
- Larger than 4 cm in diameter or any size in the frontal region
- Age over 3 years
- No evidence of infection more than 6 months after compound wound
- Post craniectomy syndrome
- Post traumatic syndrome (Appendix 6)
- Headache
- Psychological and somatic complaint
- Cognitive impairment
- Cranial nerve symptoms and signs
- Seizure and abnormal movement (Appendix 7)
- Sequelae after head injury that need surgical treatment
- Subdural and epidural collections such as chronic subdural hematoma etc.
- C-C fistula, traumatic AV fistula and aneurysm
- CSF fistula
- cranial deformities
- hydrocephalus
- post traumatic intracranial infection such as brain abcess etc.
เวชระเบียนและสถิติ
เพื่อให้การเก็บข้อมูลเป็นไปอย่างเป็นระบบ มีระเบียบ ใช้ในการอ้างอิง หรือศึกษาเพื่อหาวิธีการเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษา แนะนำดังนี้
- ใช้การรายงานตาม ICD 10
- หากเพิ่มการรายงาน Glasgow Coma Scale (GCS) ของผู้ป่วยทุกรายและสรุปรายงานในผู้ป่วยที่เสียชีวิต ก็จะเกิดประโยชน์ในทางสถิติมากขึ้น อีกทั้งในการทำ quality assurance ต่อไป
APPENDIX 1 : The Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale (GCS)
เป็นเกณฑ์ที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อใช้ในทางปฏิบัติสำหรับประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาทว่ามีความผิดปกติหรือไม่ เพียงใด การประเมินแบ่งออกเป็น 3 ส่วน แต่ละส่วนมีการให้คะแนนในระดับที่แตกต่างกัน
| GLASGOW COMA SCALE |
| Eye opening E |
Best motor response M |
Best verbal response V |
- Spontaneous 4
- To speech 3
- To pain only 2
- No eye opening 1 |
- Obey commands appropriately 6
- Localizes to pain stimulation 5
- Withdraws from pain stimulation 4
- Abnormal flexion response 3
- Abnormal extension response 2
- No motor response 1 |
- Oriented and appropriate 5
- Confused conversation 4
- Inappropriate words 3
- Incomprehensible sounds 2
- No verbal response 1 |
คะแนนรวม = คะแนนตัวเลขในแต่ละกลุ่ม 3 กลุ่ม E + M + V
คะแนนเต็ม = 15 |
APPENDIX 2 : แบบตัวอย่างคำแนะนำสำหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
แพทย์ได้ทำการตรวจผู้ป่วยแล้ว มีความเห็นว่า การบาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งผู้ป่วยได้รับขณะนี้ ยังไม่มีอาการที่บ่งบอกความรุนแรงถึงขนาดจะต้องรับไว้ในโรงพยาบาล จึงแนะนำให้ผู้ป่วยพักรักษาตัวต่อที่บ้าน โดยให้งดการออกกำลังทุกชนิดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง รับประทานอาหารอ่อน และงดดื่มสุราและยาที่ทำให้ง่วงซึมทุกชนิด
ถ้ามีอาการปวดศีรษะเล็กน้อยในระหว่างนี้ ให้ทานยาแก้ปวดตามที่แพทย์สั่ง ควรมีผู้อื่นอยู่กับผู้ป่วยด้วยเพื่อคอยดูแล โดยเฉพาะในเด็กต้องมีผู้ดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และควรปลุกเด็กหรือผู้ป่วยประมาณทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อดูอาการว่าความรู้สึกตัวเลวลงหรือไม่
อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยมีอาการตามข้อใดข้อหนึ่งที่บ่งไว้ข้างล่างนี้ ขอให้รีบกลับมาพบแพทย์โดยทันที เพื่อรับการตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่ง อาการดังกล่าว ได้แก่
- ง่วงซึมมากขึ้นกว่าเดิม หรือไม่รู้สึกตัว หมดสติ
- กระสับกระส่ายมาก พูดลำบาก หรือมีอาการชักกระตุ
- กำลังของแขนและขาลดน้อยลงกว่าเดิม
- ชีพจรเต้นช้ามาก หรือมีไข้สูง
- คลื่นไส้มาก อาเจียนติดต่อกันหลายครั้ง
- ปวดศีรษะรุนแรง โดยไม่ทุเลา
- มีเลือดใสๆ หรือน้ำใสออกจากหู หรือลงคอ หรือออกจากหู ( ถ้ามี ไม่ควรพยายามเช็ด หรือสั่งออก )
- คอแข็ง
- วิงเวียนมาก หรือมองเห็นภาพพร่า ปวดตุบๆ ในลูกตา
- อาการอื่นๆ ซึ่งผิดแปลกออกไปจากเดิม เป็นที่น่าสงสัย
APPENDIX 3 : Significant mass effect
ผลที่เกิดจากการมีพยาธิสภาพที่เป็นสิ่งกินที่ภายในกะโหลกศีรษะที่จะมีนัยสำคัญ พิจารณาได้จากความผิดปกติที่พบจากการตรวจด้วย CT scan ดังต่อไปนี้
- Midline shift of 5 mm or more
- Marked effacement of ventricle and / or basilar cistern
(in cases of bilateral supratentorial or posterior fossa mass lesions)
- Intracranial mass of 3 cm. in diameter or more
APPENDIX 4 :
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดรักษาในผู้ป่วยที่มีกะโหลกศีรษะแตกชนิด closed depressed fracture
(Indication for operative treatment in closed depressed skull fracture)
- For decompression of large depressed fragments causing significant pressure effect and / or neurological deficit
- To repair dural defect under depressed bone fragment
- For cosmetic reason
APPENDIX 5 :
ข้อบ่งชี้สำหรับผ่าตัดรักษาในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ประสาทตา
(Indications for operative treatment in optic nerve injury)
- Progressive deterioration of visual function after medical treatment
- Optic nerve dysfunction with evidence of optic nerve compression with no improvement after medical treatment
APPENDIX 6 : POST TRAUMATIC SYNDROME
Headaches
- Muscle contraction type
- Migraine
- Cluster
- Occipital neuralgia
- Supraorbital and infraorbital neuralgia
- Secondary to neck injury
- Secondary to temporomandibular joint syndrome
- Due to scalp laceration or local trauma
- Mixed
Cranial nerve symptoms and signs
- Dizziness
- Vertigo
- Tinnitus
- Hearing loss
- Blurred vision
- Diplopia
- Convergence insufficiency
- Light and noise sensitivity
- Diminished taste and smell
Psychological and somatic complaints
- Irritability
- Anxiety
- Depression
- Personality change
- Fatique
- Sleep disturbance
- Decreased libido
- Decreased appetite
Cognitive impairment
- Memory dysfunction
- Impaired concentration and attention
- Slowing of reaction time
- Slowing of information processing speed
APPENDIX 7 : Treatment of Seizure and abnormal movement
- Antiepileptic Prophylaxis ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะทั่วไป ไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยากันชักเพื่อป้องกัน late post traumatic epilepsy ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติโรคลมชัก บาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง subdural hematoma, intracranial hematoma, cerebral contussion, compound depressed skull fracture ฯลฯ
- การให้ยา Antiepileptic treatment ให้ตามความเหมาะสม ทั้งขนาด ชนิด และระยะเวลาที่ให้ยา
APPENDIX 8 : คณะผู้จัดทำแนวทางมาตรฐานการรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
- ศ.นพ.จเร ผลประเสริฐ นายกสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย
- นพ.สุพัฒน์ โอเจริญ เหรัญญิกสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย
- รศ.นพ.ประเสริฐ ศัลย์วิวรรธน์ กรรมการกลางสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย
- นอ.นพ.ศุภโชค จิตรวาณิช ประธานคณะอนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐาน การรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
- นพ.พรินทร์ มหัทธโน อนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
- นพ.เอกฤทธิ์ คุณศรีรักษ์สกุล อนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
- นพ.นันนทศักดิ์ ทิศาวิภาค อนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
- นพ.สิรรุจน์ สกุลณะมรรคา อนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
- นอ.นพ.สุชิน บุญมา เลขานุการคณะอนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
- นต.นพ.ยอดรัก ประเสริฐ ผู้ช่วยเลขานุการอนุกรรมการโครงการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานฯ
References
- AANS Publications Committee : Neurosurgical Emergency. Vol. 1 Neurosurgical Topics
- Becker, Donald P : Textbook of Head Injury. W.B. Saunders Company 1989.
- Chesnur RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Trauma 1993;34:216-22.
- Counsell CE, Fraser H, Sandercock PAG. Archie Cochrane's challenge:can periodically updated reviews of all randomised controlled trials relevant to neurology and neurosurgery be produced? Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:529-33.
- Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK, et al. Survey of critical care management of comatose, head injured patients in the United States. Crit Care Med 1995;23:560-7.
- Julian R Youmans. -4th ed.:Neurological Surgery: W.B. Saunders Company 1996.
- Kirkpatrick PJ, Czosnyka M, Pickard J. Multimodality monitoring in neurointensive care. Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:131-9.
- Paul R Cooper, Editor -3rd ed.:Head Injury. Williams & Wilkins 1993.
- Pickard JD, Czosnyka M. Management of raised intracranial pressure. Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;66:845-58.
- Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, et al. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. Pediatr Surg 1993;28:310-4.
- Robert H. Wilkins, Setti S, Rengachary -2nd ed.:Neurosurgery:McGraw Hill Companies 1996.
- Sharon Bowrers, Marsha. (et al) : Pathophysiology and Patient Management Neuroscience Critical Care. 1990.
- Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Narayan RK, Grossman RG. Continous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head injured patients. Neurosurg 1992;72:212-7.
|
